Je soussigné(e) Monsieur (ou Madame) (précisez le nom), demeurant (indiquer l’adresse) et agissant en qualité de (père ou mère), autorise mon fils (ou ma fille) (précisez le nom) et demeurant à la même adresse (ou une autre si elle est différente) à (précisez le motif).
Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
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