Prime à la performance des médecins : une fausse bonne idée ?
Depuis 2009, les médecins traitants touchent des primes à la performance de la part de l'Assurance maladie, dans le cadre des contrats d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI). Ce système a été généralisé et étendu en janvier 2011 avec une nouvelle convention. Un médecin généraliste avec 800 patients l'ayant choisi comme médecin traitant peut ainsi toucher jusqu'à 9 100 euros supplémentaires par an s'il remplit tous ses objectifs.
Une prime qui devrait a priori faire des heureux chez les principaux concernés. "Nous sommes tout à fait favorables à la diversification des modes de rémunération", assure ainsi Gilles Urbejtel, membre du bureau national de MG France, le principal syndicat de médecins qui a signé la convention.
Les cas difficiles pénalisés
Et pourtant, la révolte gronde chez un grand nombre de praticiens. Le Syndicat de la médecine générale (SMG) appelle carrément au boycott du mécanisme, tandis que l'Union généraliste explique avoir signé "par défaut". "Les médecins ne peuvent pas être rémunérés sur objectifs comme des pilotes de Boeing", proteste Claude Bronner, médecin président de l'Union généraliste. Ce dernier a d'ailleurs recueilli les réactions de ses collègues, la plupart très virulentes."Pas question de devenir l'esclave des directeurs de caisse", fulmine l'un d'entre eux. "Je ne ferai rien pour courir après leurs débiles points bonus", lance un autre.
"Les médecins ne peuvent pas être rémunérés sur objectifs comme des pilotes de Boeing"
Beaucoup s'accordent à dénoncer "l'absurdité" des critères de rémunération. En matière de vaccination grippale, par exemple, les objectifs s'appuient sur le nombre de doses délivrées par le pharmacien. "En gros, plus mes patients vont chercher de vaccins, plus ma prime s'améliore... Sans que l'on sache si j'ai effectivement administré le vaccin ou pas", prévient Claude Bronner. Un autre objectif fixe un taux supérieur à 60% de patients traités pour hypertension dont la dernière tension mesurée est inférieure à 14,9. "Ce taux a été fixé selon une moyenne statistique ; il ne peut pas être généralisé", explique Claude Bronner. "A la limite, cela encourage les praticiens à se "débarrasser" des cas difficiles", râle-t-il. "Plus le nombre de patients est important, plus il est possible de gagner de l'argent. Ce qui n'est franchement pas un critère de qualité", s'énerve un autre médecin sur son blog.
Même chez MG France, on reconnaît qu'il existe un risque de pénaliser les médecins travaillant dans des zones urbaines sensibles, où les maladies chroniques sont plus répandues (et donc les objectifs plus difficiles à atteindre). "Il faudrait rajouter des points en fonction de critères sociaux-économiques", plaide Gilles Urbejtel.
Des logiciels médicaux archaïques
La profession semble en revanche unanime pour saluer la prime récompensant l'équipement du cabinet médical, par exemple l'acquisition d'un logiciel d'aide assistée à la prescription ou la tenue du dossier médical informatisé. "Encore faudrait-il que les logiciels soient à la hauteur. Nous travaillons avec des outils archaïques qui ont été bricolés", grommelle Claude Bronner. "Les logiciels médicaux ne permettent même pas d'établir des statistiques sur l'ensemble des patients ", renchérit Gilles Urbejtel. Impossible dans ce cas-là d'obtenir des statistiques fiables... Les médecins vont-ils donc déclarer leurs objectifs "au doigt mouillé", comme le craignent certains ? "Les tricheurs sont une minorité", pondère Gilles Urbejtel.
"Il faudrait que la rémunération sur objectif atteigne 15 à 20% des revenus du médecin pour constituer une véritable incitation"
Mais finalement, quid de l'incitation pécuniaire ? "Je pourrais toucher, d'après mes calculs, entre 5 000 et 7 000 euros par an d'honoraires supplémentaires, soit entre 2,9 et 4,1% de mes honoraires. Pourquoi je me décarcasserais pour des indicateurs, pour certains inutiles, pour d'autres inopérants, pour d'autres encore, dangereux ?", avance Docteurdu16, auteur d'un célèbre blog sur sa pratique de généraliste. Selon Gilles Urbejtel, il faudrait que la rémunération sur objectif atteigne 15 à 20% des revenus du médecin pour constituer une véritable incitation.
L'Assurance maladie se défend en assurant que le dispositif permettra "d'améliorer la prise en charge des patients, de développer la prévention et de renforcer l'efficience du système de soins". Mais les expériences étrangères ne plaident guère en sa faveur : un rapport de l'IGAS de 2008 expliquait qu'au Royaume-Uni, où la rémunération à la performance existe depuis 2004, les résultats n'ont pas été franchement probants malgré des primes plus élevées qu'en France.
Alors que certains médecins militent pour une annulation pure et simple de la convention, MG France, est plus mesuré : "Nous souhaitons renégocier les indicateurs qui nous ont été imposés en bloc", assure Gilles Urbejtel. A l'approche des élections présidentielles, le lobbying s'intensifie. "Les candidats vont se rendre compte qu'il y a des voix à chercher", grince Claude Bronner.
>> Voir aussi : le salaire d'un médecin généraliste