Sobriété des soins : le risque d'une médecine à deux vitesses
La sobriété des soins est nécessaire, mais sans garantie sur l'usage des économies, elle risque de créer une médecine à deux vitesses. Analyse et leviers pour l'éviter.
La sobriété des soins entre dans le débat public alors que le budget de la Sécurité sociale pour 2027 doit être examiné à l’Assemblée nationale à partir du 20 octobre. Nécessaire pour soigner mieux, elle peut aussi devenir un renoncement déguisé si les économies ne sont pas fléchées vers ceux qui en ont besoin.
Un système qui attend la maladie
Selon la Drees, moins de trois euros sur cent dépensés pour la santé vont à la prévention. Le reste soigne la maladie une fois installée. Personne n’a décidé ce partage, rappelle Jean-François Delfraissy, président du Comité consultatif national d’éthique (CCNE). Le système reste l’un des plus protecteurs au monde, mais son modèle devient difficile à tenir. Il est organisé autour du soin plutôt que de la bonne santé.
Sobriété : une question avant chaque acte
Le CCNE a placé la sobriété en médecine au cœur des États généraux de la bioéthique 2026. Le terme évoque la privation, alors qu’il désigne une interrogation posée avant chaque acte : est-il utile, nécessaire, et son bénéfice justifie-t-il les contraintes qu’il impose ? C’est le "juste soin".
L’enjeu est mesurable. Dans son rapport de décembre 2025, l’Académie nationale de médecine décrit un soin devenu un bien de consommation dont on peut abuser. La France prescrit environ un quart d’antibiotiques de plus que la moyenne européenne. Les médecins interrogés estiment qu’un acte sur quatre n’est pas justifié. Les seuls médicaments provoquent plus de 200 000 hospitalisations par an.
Les plus âgés d’abord exposés à l’excès
Chez les personnes âgées, le risque immédiat tient à l’excès plus qu’au manque. Les benzodiazépines, très prescrites en France, multiplient les chutes après 75 ans, et une chute à 80 ans signe souvent la fin de la vie à domicile. Bien conduite, la sobriété protège donc d’abord les plus fragiles.
Le piège du transfert
Le danger est ailleurs, dans la promesse de redistribution. L’argument est connu : moins d’examens inutiles pour financer les traitements innovants, de plus en plus coûteux. Le raisonnement se tient sur le papier, mais aucun mécanisme ne garantit ce fléchage. Pour un budget, un euro économisé sur un examen refait et un euro économisé sur un traitement refusé sont identiques : ils rejoignent le même déficit.
Le contexte budgétaire pèse. Le projet de loi de financement pour 2027 vise à ramener le déficit de la Sécurité sociale à 12,7 milliards d’euros, avec une progression de l’Ondam limitée à 2,0 %. Sans garantie, prévient Jean-François Delfraissy, les traitements les plus chers iront d’abord à ceux qui peuvent payer : une médecine pour ceux qui paient, une autre pour les autres. Une sobriété qui ne finance rien devient une restriction sous un autre nom.
Trois causes à traiter
Le premier levier est tarifaire. Un système payé à l’acte produit des actes, et aucun forfait ne rémunère l’abstention. L’Igas et l’IGF ont montré que le forfait technique d’un scanner ou d’une IRM couvre en moyenne 163 % des coûts réels, ce qui alimente la financiarisation de l’imagerie et de la biologie.
Le deuxième est la formation. La médecine enseigne à prescrire, beaucoup moins à ne pas prescrire, alors que refuser une ordonnance suppose d’examiner puis d’expliquer.
Le troisième est l’organisation. Le temps médical manque, et le suivi de maladies chroniques comme le diabète ou l’hypertension peut être confié à d’autres professionnels. L’ophtalmologie en donne un exemple : les orthoptistes y ont contribué à réduire les délais.
La prévention exige une vision pluriannuelle
Un budget annuel finance surtout ce qu’il voit : la maladie déclarée, l’hospitalisation, l’urgence. La prévention coûte cette année et rapporte dans quinze ans, sous un autre mandat. L’Académie de médecine et Jean-François Delfraissy plaident pour déplacer progressivement les moyens du curatif vers la prévention, sans opposer les deux.
Reste à préciser à qui l’on retire et sur combien d’années. Une loi de programmation, sur le modèle de celles qui existent pour la défense, donnerait cette visibilité. Passé 80 ans, la prévention se fait très concrète : remplacer une baignoire par une douche ne se prescrit pas, cela s’organise à domicile.
Le droit pose déjà des garde-fous
La loi du 2 février 2016, dite Claeys-Leonetti, interdit l’obstination déraisonnable, c’est-à-dire les actes inutiles ou disproportionnés. Elle impose une décision collégiale lorsque le patient ne peut plus exprimer sa volonté. La loi du 26 mai 2026 garantit l’accès aux soins palliatifs : le droit est ouvert, mais son effectivité dépend des moyens.
Le comité citoyen réuni par le CCNE et le Conseil économique, social et environnemental demande que la décision collégiale devienne la règle et que l’aidance ne remplace jamais le système de santé. Un critère simple s’y ajoute : avant tout traitement lourd, demander au patient ce qu’il attend, ce qu’il espère encore et ce qu’il est prêt à supporter. C’est ce qui sépare le juste soin du renoncement.
Une décision de gouvernance
Pour les décideurs, la sobriété des soins est d’abord un choix de gouvernance. Elle devient un prétexte à moins bien traiter les personnes âgées ou fragiles dès qu’un mot entre dans un budget avant d’entrer dans une pratique. Deux rendez-vous approchent, d’inégale portée : les conclusions des États généraux, que personne ne sera tenu de suivre, et le budget de la Sécurité sociale, que tout le monde devra appliquer.
Le système de santé reste performant et solidaire. C’est son modèle qui devient difficile à soutenir, et la question de fond reste entière : à 90 ans, qu’est-ce qui vaut encore la peine d’être supporté ? Seule la personne concernée peut y répondre, à condition qu’on le lui demande.