Le réseau de soins, la parade des complémentaires santé contre les hausses de tarifs

Prix mutuelles Les plateformes de santé, qui regroupent des praticiens agréés, séduisent de plus en plus les mutuelles et les assureurs.

 

En quatre ans, les taxes qui pèsent sur les mutuelles ont augmenté de 11,4%. Leurs charges augmentent entre 3,5% à 8% par an depuis ces trois dernières années, selon la mutualité française, qui regroupe la quasi-totalité les principales d'entre elles. En cause : la hausse des taxes qui leur sont appliquées, les déremboursements de la Sécurité sociale et l'augmentation des dépenses de santé des Français.

dentiste
Certains chirurgiens-dentistes ont longtemps facturé au prix fort leurs prestations, certains contrats remboursant les prothèses sur la base des coûts réels. © Deklofenak - Fotolia.com

Parmi ces dernières, l'optique et le dentaire pèsent lourd. Ces deux postes sont pratiquement entièrement à la charge des organismes complémentaires et représentent entre 40% et 50% de leurs remboursements, selon les professionnels. Leur objectif est donc de réduire ces frais au maximum. Et il y a de la marge. Pour les particuliers, les écarts de prix à l'achat entre les différents opticiens peuvent aller de un à trois pour des verres simples et de un à sept pour des verres multifocaux, observe le magazine Que Choisir. Et ce n'est qu'un exemple : les devis dentaires connaissent eux aussi "des différences de prix injustifiables", dénonce Etienne Caniard, président de la mutualité française. "Dans le passé, certains contrats ont pu rembourser des prothèses sur la base des coûts réels, ce qui a conduit certains praticiens à facturer au prix fort leurs prestations et à entretenir une logique inflationniste. Ces pratiques ont disparu mais il faut aujourd'hui aller plus loin", ajoute-t-il.

Une gamme de services additionnels aux assurés

Plutôt que d'augmenter davantage les cotisations ou de baisser les garanties pour les assurés, les organismes de complémentaire santé ont donc trouvé une "troisième voie" : le réseau de soins. Concrètement, le réseau lance un appel d'offres sur un type de prestation, avec une charte qualité, et/ou une fourchette de prix pratiquée. En contrepartie, l'organisme concerné s'engage à faire connaître ces professionnels agréés, à orienter ses adhérents vers eux et à mieux rembourser ceux qui y font appel.

Ces accords permettent de faire baisser les tarifs de 15 à 30% en optique et jusqu'à 20% en dentaire

Selon le réseau de soins Itélis, ces accords permettent de faire baisser les tarifs de 15 à 30% en optique et jusqu'à 20% en dentaire. Cette stratégie permet en outre de mieux anticiper les montants des remboursements et de faire des économies, les plafonds de prix étant connus. "Auparavant, nous étions à 10% d'augmentation des dépenses d'optique chaque année", témoigne par exemple  Laurent Borella, le directeur Santé de l'institut de prévoyance Malakoff-Médéric dans une interview au magazine Intérêts privés. "Grâce au réseau Kalivia [auquel Malakoff-Médéric est adhérent], on est passé à 0% en 2011".

Au-delà des réseaux de praticiens, ces structures offrent une panoplie de services complémentaires pour les assurés, comme une hotline avec des conseillers spécialisés, un interlocuteur personnalisé pour chaque patient, un accompagnement médico-psychologique ou des analyses de devis. Autant d'outils de fidélisation et de conquête de nouveaux clients pour les organismes complémentaires.

Bien sûr, le réseau n'est pas gratuit pour la mutuelle. Santéclair évalue son coût à 2,80 euros par assuré et par an. "Une somme mineure si l'on prend en compte tous les avantages que nous proposons", justifie Marianne Binst, la présidente du réseau Santéclair.

Les principales plateformes de santé en France
Réseau de soinsPrincipales complémentaires santé adhérentesNombre d'assurésProfessionnels de santé agréés
Source : Organismes professionnels
SantéclairAllianz, MMA-Maaf, MGP, Ipeca, MGC, GMF, Ageo, Mercer... (22 adhérents)6,3 millions2 000 opticiens, 2 800 dentistes, 450 audioprothésistes, 200 diététiciens, 60 établissements de chirurgie réfractive
KaliviaMalakoff-Médéric, Harmonie Mutuelles6 millions2 500 opticiens
SévéaneGroupama, Pro BTP6 millions1 800 opticiens, 4 600 dentistes
ItélisAXA, AXERIA, Mutuelle Mieux-être4 millions1 800 opticiens, 3 300 dentistes et 600 audioprothésistes
MGENMGEN, MFP3,5 millions2 110 établissements de court et moyen séjour, 24 678 chirurgiens-dentistes, 1 124 orthodontistes, 1 900 opticiens
Carte BlancheSwiss life, GMC, Cegema, Solly Azar, Tranquilité Santé2,5 millions95 000 professionnels (pharmaciens, laboratoires, radiologues, opticiens, chirurgiens-dentistes, diététiciens, ostéopathes...)
ActilApicil, Vauban Humanis, Alptis, Intégrance, MMC, GRM1,5 million11 000 opticiens, 2 200 dentistes, 300 audioprothésistes
Carrés BleusMatmut + 30 organismes complémentaires en "marque blanche"500 0006 000 opticiens

Chaque réseau fixe ses propres règles de conventionnement en termes de qualité et de tarifs. Certains réseaux sont "ouverts", c'est-à-dire que n'importe quel professionnel peut y adhérer dès lors qu'il respecte les critères fixés. D'autres, comme la MGEN, ont choisi des réseaux "fermés" avec un numerus clausus. Sur les 6 500 opticiens qui ont répondu à l'appel d'offres de la mutuelle, seuls 1 900 ont été retenus. Une façon de limiter la prolifération des points de vente, "par nature inflationniste", note Etienne Caniard. Les opticiens du réseau doivent systématiquement envoyer les devis et les factures à la plateforme technique de la MGEN et respecter une charte qualité, par exemple sur la traçabilité des verres.

"On apporte à nos opticiens partenaires 1 à 1,5 client supplémentaire par jour"

Les mutuelles clament que le système est gagnant-gagnant avec les commerçants. "On apporte à nos opticiens partenaires 1 à 1,5 client supplémentaire par jour", affirme la MGEN, qui revendique un taux de fréquentation de 75% du réseau par les adhérents. Ce taux est de 45% chez Harmonies Mutuelles et de 37% chez Malakoff-Médéric, les deux adhérents du réseau Kalivia, mais il est en constante progression. "C'est davantage par méconnaissance que les adhérents ne se rendent pas chez un professionnel agréé", explique Etienne Caniard.

Ce n'est pas l'avis des opticiens, qui y voient eux une "restriction de la liberté de choix". Selon un sondage réalisé en janvier 2012 par la Fédération Nationale des Opticiens de France (FNOF), 60% des porteurs de lunettes interrogés préfèrent choisir librement leur opticien contre 40% qui disent privilégier le remboursement à 100% de leurs frais en passant par un opticien agréé. D'ailleurs, rien ne les oblige à choisir un de ceux-là, mais de nombreuses complémentaires couvrent moins bien les assurés qui ne s'adressent pas à un professionnel du réseau.

Cette disposition est d'ailleurs au centre d'une bataille juridique qui dure depuis 2010, lorsque la Cour de cassation a jugé incompatible avec le Code de la mutualité le fait qu'une mutuelle minore le remboursement de prestations en dehors de leur réseau. Suite à cette décision, qui concerne donc uniquement les mutuelles et non la totalité des complémentaires santé (sociétés d'assurances et institutions de prévoyance), les mutuelles ont tenté de faire modifier ce point... Sans y parvenir, puisque la loi dite "Fourcade", qui contenait notamment cette modification, a été largement censurée par le Conseil constitutionnel en août 2011. Une censure qui exaspère Etienne Caniard, qui dénonce "le lobbying intensif" des opticiens et des fabricants de verres. Les mutuelles souhaitent retrouver la liberté de contractualiser avec les professionnels de santé. Elles espèrent un geste du nouveau gouvernement socialiste, qui pourrait débloquer la situation avec un nouveau texte de loi.

Toujours est-il que les réseaux de soins sont appelés à se généraliser. Après l'optique et le dentaire, la MGEN a agréé plus de 2 000 hôpitaux et cliniques privées tandis que Santéclair a conventionné 200 diététiciens et compte lancer un réseau d'ostéopathes d'ici la fin 2012.

 

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