Une mutuelle ne rembourse jamais 100% des soins, voici comment vérifier la vôtre
Lorsque la colonne remboursement de sa complémentaire santé indique une prise en charge à 100% en face d'une prestation médicale, on peut penser que l'on n'aura rien à débourser, mais c'est faux dans de nombreux cas. Pour comprendre pourquoi, il faut savoir que le remboursement peut être exprimé en euros, mais aussi en FR (Frais Réels), en BR (Base de Remboursement) ou en PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale).
Lorsque le remboursement est exprimé en frais réels, cela signifie que la mutuelle prend en charge l'intégralité des dépenses engagées pour les soins, déduction faite du remboursement de l'Assurance Maladie. Avec un remboursement à 100% en frais réels, l'assuré n'a effectivement pas de reste à charge à prévoir, à l'exception d'une participation forfaitaire de 2 euros imposée sur de nombreux soins. Ce forfait n'est jamais pris en charge par la sécurité sociale, et très rarement par les mutuelles, assurances et institutions de prévoyance qui proposent des complémentaires santé.
Toutefois, le remboursement sur les frais réels est rare, il est plus souvent exprimé en Base de Remboursement (BR) fixé par la sécurité sociale qui varie en fonction de l'acte médical et du spécialiste consulté, ou il peut être basé sur le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS)qui est redéfini chaque année.
Pour une consultation chez un généraliste de secteur 1, une couverture à 100% suffit. Pour cet acte, la sécurité sociale a établi une BR à 26,50 euros et un taux de remboursement à 70%. Elle rembourse donc 16,55 euros (la participation forfaitaire de 2 euros non remboursable étant déduite). La mutuelle rembourse les 30% restants, soit 7,95 euros vu son engagement de rembourser 100% de la BR. Hormis la participation forfaitaire de 2 euros, l'adhérent n'a donc rien à régler de sa poche.
Pour un généraliste de secteur 2 en honoraires libres, la base de remboursement est seulement de 23 euros. Avec le taux de remboursement de 70%, l'Assurance maladie rembourse 14,10 euros, la mutuelle 6,90 euros pour les 30% restant, soit un remboursement total de 21 euros. Le reste à charge pour l'adhérent sur une consultation à 50 euros par exemple sera de 29 euros.
Pour des lentilles de contact, dont le remboursement est souvent exprimé en pourcentage du PMSS, si la mutuelle rembourse 10% du PMSS (qui est de 3 864 euros en 2024), l'adhérent sera remboursé de 386,40 euros par sa complémentaire. Cela peut suffire ou non. En effet, l'assurance maladie rembourse moins de 10 euros et il n'est pas rare que le prix de lentilles de contact pour une année dépasse les 500 euros.
Lorsque l'on souscrit à une complémentaire, il est donc recommandé d'obtenir des exemples de remboursement. Par ailleurs, le site Ameli permet notamment de consulter les bases de remboursement pour les soins et leur taux de prise en charge. Enfin, il est important de ne pas confondre les remboursements à 100% en FR, BR ou PMSS avec l'offre 100% Santé, déployée en 2021. Cette dernière permet une prise en charge intégrale d'un panier de soins défini, sans reste à charge pour l'assuré, mais uniquement pour certains équipements en optique, aides auditives et prothèses dentaires.