Modèle de bon pour pouvoir

Un bon pour pouvoir n'est rien de moins qu'un courrier dans lequel vous précisez l'identité de la personne à qui vous conférez certains pouvoirs et la nature de ceux-ci. Voici un exemple pour vous aider dans la rédaction de votre lettre.

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Nom Prénom
Adresse
Code postal / Ville
N° Tél.

Nom Prénom ou raison sociale du destinataire
Adresse
Code postal / Ville

Faite à (Ville), le (Date).


Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : Bon pour pouvoir de représentation à (nature de l'événement)

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) Madame / Monsieur / Mademoiselle (nom et prénom), né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance) et demeurant à (adresse) donne, par la présente lettre, pouvoir à Madame / Monsieur / Mademoiselle (nom et prénom), né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance) et demeurant à (adresse), pour accomplir en mon nom les actes mentionnés ci-dessous :

Indiquer la nature des actes parmi :
- Emettre des réserves
- Requérir tout document nécessaire
- Signer un formulaire / document
- Voter.

A cet effet, j'autorise Madame / Monsieur / Mademoiselle (nom et prénom de la personne représentante) à signer pour moi et en mon nom des formulaires et des documents. Madame / Monsieur / Mademoiselle (nom et prénom de la personne représentante) pourra également, pour moi, voter ou demander tout document nécessaire.

Je profite de ce courrier pour vous joindre une copie de ma pièce d'identité (carte d'identité ou passeport valide), ainsi qu’une copie de la pièce d'identité de la personne qui me représente (carte d'identité ou passeport valide de la personne représentante).

Fait à (ville de l'émission du présent document), le (date de l'émission du présent document).

Mention manuscrite "Bon pour pouvoir"

Signature

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