Lettre de demande de dossier médical

Qu'il s'agisse d'une démarche personnelle ou qu'elle soit motivée par la détérioration de votre état de santé, vous pouvez demander la communication de votre dossier médical.

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NOM Prénom(s)
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Identité de l’organisme destinataire
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Code postal Commune


A [commune], le [date]

Lettre recommandée avec avis de réception n° [écrire le numéro du bordereau correspondant]

Objet : Demande de communication de dossier médical


Madame, Monsieur

Je soussigné(e), Madame/Monsieur [Nom et prénom(s) du déclarant] né(e) le [date de naissance] à [commune de naissance, si naissance à l’étranger préciser le pays] et domicilié(e) [reporter l’adresse du déclarant], n° de Sécurité sociale [préciser votre numéro de Sécurité sociale], vous prie de bien vouloir procéder à la communication de l’ensemble des éléments constitutifs de mon dossier médical en l’application de l’article L1111-7 du Code de la santé publique.

Ainsi, veuillez transmettre dans les plus brefs délais mon dossier au Docteur [Nom et Prénom du médecin] à l’adresse suivante [indiquer l’adresse du praticien en précisant, le cas échéant, le nom de l'hôpital et du service concerné] / à mon adresse personnelle au [indiquer l'adresse du demandeur].

En vous remerciant par avance pour l’attention que vous porterez à ma demande et en comptant sur votre diligence, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Nom Prénom(s)

Signature

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