Déclaration d'accident du travail

Lorsqu'un salarié est victime d'un accident du travail ou d'un accident de trajet, il doit en avertir son employeur dans les 24 heures suivantes. L'employeur doit ensuite effectuer une déclaration auprès de la caisse primaire d'assurance maladie. Pour cela, il doit joindre, à son courrier, un formulaire de déclaration d'accident du travail, ainsi qu'une attestation de salaire.

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Monsieur Prénom Nom

Fonction

Adresse

Code Postal Ville


Caisse primaire d’assurance maladie de (précisez le département)

Adresse

Code Postal Ville



Lieu, Date



Objet : déclaration d’accident du travail



Madame, Monsieur,



Par cette lettre, je vous informe que Monsieur (ou Madame), domicilié(e), et salarié(e) de mon entreprise, a été victime d’un accident du travail, le (précisez la date), (précisez le lieu ou le trajet…).


Vous trouverez ci-joint le formulaire de déclaration d’accident, ainsi qu’une attestation de salaire.



Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes respectueuses salutations.



Signature

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