L'importance pour les complémentaires de simplifier la dispense d'avance de frais grâce au paiement dirigé

Mécanismes de remboursements des soins opaques, inflation qui vient aggraver le renoncement aux soins. Réaliser la dispense d'avance de frais est devenu urgent. Le paiement dirigé le permet rapidement

L’échec de la négociation conventionnelle menée depuis plusieurs mois entre les syndicats de médecins et la CNAM est un révélateur supplémentaire d’une profonde crise de confiance. Dans le même temps, les Français rencontrent des difficultés pour se soigner, subissent les effets de l’inflation et voient augmenter les cotisations de leur Complémentaire. Ils s’attendent donc à en "avoir pour leur argent".

L’incroyable complexité de la nomenclature de ces actes et des réglementations empêchent l’anticipation du coût qui restera à sa charge après les remboursements de la « Sécu » et de la « mutuelle ». Pour nombre d’actes techniques, Le montant des frais que le patient doit avancer avant l’indemnisation par la « mutuelle » peut être de plusieurs dizaines, voire même plusieurs centaines d’Euros pour des actes d’imagerie (IRM, scanner, échographie...).

Ce débours pèse de manière considérable sur la trésorerie du ménage, incapable de connaitre son reste à charge et entrainant le renoncement aux soins. La dispense d’avance des frais est ainsi devenue un enjeu politique. C’est un moyen de libérer du pouvoir d’achat des français, sans léser une quelconque partie prenante du secteur de la santé, ni augmenter les coûts
sociaux.

Durant sa campagne de réélection, le Président de la République a annoncé son souhait de mettre fin à l’avance de frais.

Deux visions s’affrontent 

D’une part, celle de la CNAM qui explique : « Confiez-nous l’intégralité du tiers payant de la part Sécu et de la part mutuelle et nous chargerons de tout». Ce projet, dit de « tiers payant intégral », rencontre une vive opposition de la part des Complémentaires comme des professions de santé, outre qu’il se heurte à de nombreux problèmes techniques et juridiques. Il est donc peu
accessible à brève échéance.

D’autre part, celle des professions de santé et des Complémentaires, qui ont déclaré leur intention conjointe de mettre en place au plus vite une véritable dispense d’avance des frais pour la part complémentaire, incluant le ticket modérateur et la part des honoraires non remboursés par la Sécu, mais pris en charge par la mutuelle.

Ceci est d’autant plus significatif que l’assurance maladie obligatoire ne rembourse plus que 56% des dépenses de soins de ville et les Complémentaires en sont souvent devenus les payeurs principaux, que ce soit en dentaire, en optique, mais aussi en médecine de ville, dès lors que les praticiens facturent un dépassement d’honoraires ou pour des prestations dites « hors nomenclature », c’est-à-dire non remboursées, comme celles  des ostéopathes.

Sans attendre que les normes d’échanges de données ou que les logiciels de gestion de cabinets soient mis à jour, le paiement dirigé permet de mettre en place une dispense d’avance de frais.

En pratique, le paiement dirigé permet à un tiers payeur, en l’occurrence la Complémentaire :
- de s’assurer qu’un assuré a consulté un professionnel de santé pour un acte donné pris en charge totalement ou
partiellement par la Complémentaire,
- que celui-ci l’a facturé de sa prestation pour un montant donné, incluant la part Sécu, le ticket modérateur et un
dépassement d’honoraires, le cas échéant,
- que le patient est dispensé d’avancer la part des frais couverte par le contrat de l’assuré, ticket modérateur et
dépassement d’horaires éventuel,

- que le compte bancaire du professionnel est immédiatement crédité de la prise en charge par la Complémentaire.

Le paiement dirigé garantit au professionnel de santé : médecin, infirmier, kinésithérapeute, ostéopathe, etc. un paiement instantané, et sans nécessité de réconciliation entre la part Sécu et la part Complémentaire. Le paiement dirigé s’appuie sur des technologies récentes comme la blockchain et les applications mobiles.

L’intégration de ces technologies permet aux patients, aux professionnels de santé et aux Complémentaires de voir disparaître les contraintes et inconvénients inhérents aux solutions traditionnelles de tiers payant. La validation de la transaction entre le mobile du professionnel et celui du patient (dont les garanties sont contrôlée par des smart contrat) valide l’unicité et la réalité de la transaction, la mise à jour du référentiel personnes de l’assureur via la DRE (en utilisant la norme InterAMC), ainsi que le paiemen du professionnel de santé, que celui-ci peut immédiatement vérifier sur son compte bancaire.

Durant la crise sanitaire de 2020, le gouvernement a su montrer sa réactivité et son appétence pour l’usage de solutions techniques innovantes et indépendantes afin d’obtenir une mise en œuvre rapide de la politique de santé (Covid Tracker, TousAntiCovid, etc.).

Le paiement dirigé relève de la même dynamique: simplifier l’accès aux soins des citoyens et réduire le renoncement pour des raisons financières.