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Le contrôle de l'arrêt maladie

Fiche pratique
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Lorsqu'un salarié bénéficie d'un arrêt de travail, le Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) et l'employeur peuvent être à l'initiative de contrôles pour vérifier la légitimité de la mesure. Il s'agit de deux procédures indépendantes qui sont régies par des principes distincts.
 
 
Dernière mise à jour : octobre 2014
 
Le respect des règles
Les droits et les devoirs de l'assuré social en matière d'arrêt maladie sont largement détaillés dans la loi du 13 août 2004. Il est stipulé, entre autres, que le salarié doit strictement respecter un certain nombre de règles et peut être contrôlé chez lui sur initiative du médecin-conseil de la Sécurité sociale ou sur demande de son employeur.
Parmi ces obligations figurent les horaires de sortie que doit respecter l'assuré en cas d'arrêt de travail. En effet, le médecin qui a prescrit l'arrêt maladie mentionne l'adresse de son patient sur le formulaire ainsi que les horaires de sorties autorisés. Ainsi l'assuré ne doit pas quitter son domicile (excepté pour des examens et soins médicaux) entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures, que ce soient les week-ends ou autres jours fériés. Dans le cas de non-respect, l'assuré peut être privé du versement de ses indemnités journalières. Selon les cas, le médecin peut également autoriser des sorties libres.



Les contrôles de l'Assurance Maladie
Si dans l'absolu tous les salariés en arrêt maladie peuvent faire l'objet d'un contrôle de la CPAM, certains arrêts attirent davantage l'attention. En effet, l'Assurance Maladie renforce ces vérifications lorsque des arrêts maladies répétitifs sont prescrits par un médecin. A la suite du 5e arrêt d'une durée de moins de 15 jours, le médecin-conseil déclenche une procédure de contrôle. Dans tous les cas, l'Assurance Maladie tient informé l'employeur lorsqu'un contrôle donne lieu à l'arrêt du versement des indemnités journalières. Dans ce cas, l'employeur peut également suspendre le versement du salaire de son salarié.

Les contrôles à l'initiative de l'employeur
Si l'Assurance Maladie peut contrôler ses assurés à tout moment, l'employeur peut procéder à un contrôle du bien-fondé de l'arrêt maladie de son salarié. Pour cela, il fait appel généralement à des sociétés spécialisées qui regroupent des médecins-contrôleurs. Si le salarié n'est pas présent lors de la contre-visite et qu'il ne peut justifier d'un motif légitime, le médecin fait part de son avis au médecin-conseil de la CPAM. Si ce dernier suit les conclusions de son confrère, il peut décider de suspendre le versement des indemnités journalières. De son côté, l'employeur peut alors suspendre le salaire de son salarié fraudeur.
Fabien Renou
 
 
Coordonné par Fabien Renou    Envoyer à un ami | Imprimer  
 
 
 
 

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